Uso del radiotrazador de medicina nuclear fluor 18 fluorodexosiglucosa (f18-fdg) en tomografias de emision de positrones en pacientes con epilepsia refractaria y posibles candidatos a cirugia / Fluorideexposiglucose (f18-fdg) nuclear medicine radiotracer in positron emission tomography in patients with refractory epilepsy and potential candidates for surgery

INTRODUCCIÓN: Antecedentes: El presente dictamen expone la evaluación de tecnología del uso del radiotrazador de medicina nuclear F-18 FDG para la búsqueda de foco epileptógeno en Tomografías de Emisión de Positrones (PET) en pacientes con epilepsia refractaria y posibles candidatos a cirugía. Aspectos Generales: La epilepsia es una condición del sistema nervioso central en la que se producen de manera recurrente, episodios de crisis convulsivas epilépticas espontáneas. Una convulsión epiléptica es un episodio de disfunción neurológica, manifestada clínicamente a partir de cambios bioquímicos que llevan a una excesiva actividad neuronal en la córtex cerebral como hiperexcitación e hipersincronización neuronal. METODOLOGIA: Estratégia de Búsqueda: Se realizó una estrategia de búsqueda sistemática de la evidencia científica con respecto al uso del radiotrazador de medicina nuclear F-18 FDG para la búsqueda de foco epileptógeno en Tomografías de Emisión de Positrones (PET) en pacientes con epilepsia refractaria posibles candidatos a cirugía. RESULTADOS: Tras la búsqueda se encontró evidencia científica acerca del uso del radiotrazador de medicina nuclear F-18 FDG para la búsqueda de foco epileptógeno en Tomografías de Emisión de Positrones (PET) en pacientes con epilepsia refractaria y posibles candidatos a cirugía. CONCLUSIONES: La correcta localización prequirúrgica del foco epileptógeno a través del uso del \r\nradiotrazador emisor de positrones F-18 Fluorodexosiglucosa (F-18-FDG) para la captación de imágenes PET es determinante para el éxito de la cirugía así como de la predicción de posibles efectos pos quirúrgicos en el paciente. El uso de F-18-FDG para la toma de imágenes PET es común a nivel internacional ya que ofrece un tipo de información fundamentalmente diferente que la provista por las imágenes anatómicas según la opinión de expertos en medicina nuclear, tanto para fines diagnósticos como de seguimiento y respuesta al tratamiento oportunas. El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación ­ IETSI, aprueba el uso del radiotrazador de medicina nuclear Fluor 18 Fluorodexosiglucosa (F-18-FDG) en tomografías de emisión de positrones (PET) en pacientes con epilepsia refractaria y posibles candidatos a cirugía. El presente Dictamen Preliminar tiene una vigencia de dos años a partir de la fecha de publicación.

Uso de radiotrazador de medicina nuclear fluor 18 fluorodexosiglucosa (f18-fdg) en tomografias de emision de positrones (pet) en oncología / Use of nuclear fluor radiotherapy radiodermal 18 fluorodexosiglucose (f18-fdg) in positron emission tomography (PET) in oncology

INTRODUCCIÓN: Antecedentes: l presente informe expone la evaluación del radiotrazador de medicina nuclear Fluor-18-Fluorodexosiglucosa (F-18 FDG) en tomografías de emisión de positrones (PET). Se realiza esta evaluación considerando la necesidad manifestada por el Servicio de Medicina Nuclear del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins y del Hospital Nacional Guillermo Almenara Yrigoyen. Aspectos Generales: Las imágenes PET o Tomografías de Emisión de Positrones son técnicas de diagnóstico por imágenes no invasiva de la medicina nuclear, la cual, a través de una substancia emisora de positrones llamada radiotrazador, genera una imagen de su distribución tridimensional en los tejidos. Su evaluación, cuantificación e interpretación es realizada por el médico nuclear. La caracterización bioquímica y biológica de los tejidos, ofrece al médico tratante un tipo de información fundamentalmente diferente que la provista por las imágenes anatómicas. En la actualidad, la mayoría de los tomógrafos PET son equipos que combinan dos tecnologías: PET y TC (Tomografía computarizada) en un único dispositivo con el que se generan simultáneamente imágenes funcionales y anatómicas de los órganos en estudio. Tecnología Sanitaria de Interés: El radiofármaco emisor de positrones F-18 Fluorodexosiglucosa es un análogo de la glucosa y contiene el ingrediente activo 2-deoxy-2-[18F]fluoro-D-glucosa o F-18 FDG). Decae por emisión de positrones y tiene una vida media de 109.7 minutos. METODOLOGÍA: Estrategia de Busqueda: Se realizó una búsqueda de la literatura con respecto a la especificidad, sensibilidad y seguridad de PET-CT usando el F-18 FDG como radiotrazador. Para la búsqueda primaria se revisó la información disponible por entes reguladoras y normativas como la Food and Drug Administration (FDA), y la Dirección General de Medicamentos y Drogas (DIGEMID). Posteriormente se buscaron Guías de Práctica Clínica a través de los metabuscadores: TranslatingResearchintoPractice (TRIPDATABASE), National Library of Medicine (Pubmed-Medline) y HealthSystemsEvidence. Finalmente, se realizó una búsqueda dentro de la información generada por grupos internacionales que realizan revisiones sistemáticas, evaluación de tecnologías sanitarias y guías de práctica clínica, tales como The Cochrane Library, The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), The National Guideline of Clearinghouse, The Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH),The Scottish Medicines Consortium (SMC), que a su vez fue complementada con una búsqueda en www.clinicaltrials.gov, para identificar estudios primarios en elaboración o que no hayan sido publicados aún. RESULTADOS: Evaluacion de Tecnología: Administración de Medicamentos y Drogas (FDA) del año 1999 (última actualización en el 2010) 3: La evidencia de mejor calidad encontrada fue esta revisión de 18F Fluoro-2-Deoxyglucosa (18-FDG) como agente de diagnóstico de imágenes PET en la evaluación de malignidad de la Administración de Medicamentos y Drogas (FDA por sus siglas en inglés), la cual aprobó su uso como radiofármaco en las áreas de oncología, cardiología y neurología. CONCLUSIONES: s imágenes PET o Tomografías de Emisión de Positrones son técnicas de diagnóstico por imágenes no invasivas de la medicina nuclear, las cuales usan compuestos llamados radiotrazadores para la generación de imágenes. El radiotrazador emisor de positrones F-18 Fluorodexosiglucosa es un análogo de la glucosa, el cual permite identificar tejidos malignos y benignos en el área evaluada, ya que una glicólisis acelerada o menor capacidad de producir energía aeróbicamente son características de células malignas (cancerígenas). La caracterización bioquímica y biológica de los tejidos, ofrece al médico tratante un tipo de información fundamentalmente diferente que la provista por las imágenes anatómicas, por lo que las guías de práctica clínica a nivel \r\ninternacional recomiendan actualmente el uso del radiotrazador tanto para fines se estadiaje como de seguimiento y respuesta al tratamiento oportunas. El uso del radiotrazador de medicina nuclear Fluor 18 Fluorodexosiglucosa (F-18 FDG) en tomografías de emisión de positrones (PET) para el diagnóstico, \r\nestadiaje, y respuesta al tratamiento en enfermedades oncológicas, está recomendado en guías de práctica clínicas internacionales. Sin embargo, es interesante notar que la evidencia científica de sensibilidad y especificidad que respalda dichas recomendaciones es escasa y variable para muchas de las patologías oncológicas. No obstante ello, esta tecnología imagenológica es ampliamente usada en oncología, especialmente para evaluar la respuesta a tratamiento. Cabe resaltar, que la evidencia revisada es consistente respecto a la seguridad del F-18 FDG. Por lo expuesto, el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación- IETSI, aprueba el uso de F 18 Fluorodexosiglucosa como radiotrazador para la realización de PET-CT en el manejo oncológico.

PET y PET/TC en tumores cerebrales primarios y metastásicos / PET and PET/CT in primary and metastatic bain tumors / PET e PET/TC para tumores cerebrais primários e metastaticos

INTRODUCCIÓN: La incidencia de tumores intracraneales es de aproximadamente 2,6 por cada 100.000 habitantes en el mundo, siendo aproximadamente la mitad de éstos tumores primarios y el resto metastásicos. En Argentina, en el año 2010 murieron 1150 personas con diagnóstico de tumores primarios del sistema nervioso central (SNC). Los tumores cerebrales más comunes son los gliomas, mientras que las metástasis cerebrales más comunes tienen origen en pulmón y mama La tomografía por emisión de positrones (PET) con o sin tomografía computada (PET/TC) es propuesta como un método no invasivo que podría ser útil en instancias de diagnóstico y seguimiento de pacientes con tumores cerebrales y para la detección de metástasis cerebral. TECNOLOGÍA: La PET es un método de imágenes de medicina nuclear que permite obtener información acerca de la funcionalidad de los tejidos. Para ello, se administra al paciente una molécula marcada con un isótopo emisor de positrones (generalmente 18-FDG o 11C-MET) obteniéndose imágenes de su distribución espacial en el organismo. Los nuevos equipos la fusionan con tomografía computada, obteniendo así imágenes con información anatómica y funcional. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de PET y PET/TC en pacientes con tumores cerebrales primarios o metastásicos. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura (PC) de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: No se encontraron estudios controlados que evalúen la utilidad de PET en mejorar desenlaces clínicos. Para la detección de tumores primarios se incluyeron dos RS, siete GPC, cinco ETS y diez PC y para la indicación de PET/TC en metástasis; un estudio observacional y una GPC. CONCLUSIONES: La evidencia encontrada es de moderada calidad metodológica para diagnóstico inicial de tumores cerebrales y para el diagnóstico de recidiva vs necrosis post radiación. No se encontró evidencia de que su uso mejore desenlaces clínicos, aunque sí de adecuada precisión diagnóstica. Tanto las GPC como las PC muestran recomendaciones heterogéneas, observándose que entre las que la recomiendan o incluyen dentro de sus coberturas, la indicación más frecuente es la diferenciación entre recidiva y necrosis post radiación en gliomas. Todas las ETS coinciden que todavía no existen suficientes estudios de adecuada calidad que evalúen la eficacia de PET/TC y su impacto en el tratamiento de tumores cerebrales. Para el caso de metástasis cerebrales, existe escasa evidencia y de baja calidad, por lo que no se avala su uso en forma rutinaria.

INTRODUCTION: The incidence of intracranial tumors is approximately 2.6 every 100,000 people worldwide; half of them are primary tumors and the rest, metastatic. In Argentina, 1,150 subjects died with diagnosed primary central nervous system (CNS) tumors in 2010. The most common brain tumors are gliomas, while the most common brain metastases originate in the lung and breast. Positron Emission Tomography (PET) with or without CT scan (PET/CT) is proposed as a non-invasive method that might be useful in the diagnosis and follow-up of patients with brain tumors and in detecting brain metastasis. TECHNOLOGY: PET scan is a Nuclear Medicine Imaging technique that allows obtaining information about the activity of tissues. In this sense, the patient receives a molecule marked with a positron emitting isotope (generally, 18-FDG or 11C-MET) and images about its spatial distribution in the body are obtained. New equipments merge PET scan with CT scan (PET-CT), thus obtaining images with anatomical and functional information. PURPOSE: To assess the available evidence on the efficacy, safety and coverage policy related aspects for the use of PET and PET/CT in patients with primary or metastatic brain tumors. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main databases (such as MEDLINE, Cochrane and CRD), in general Internet engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews (SRs); controlled, randomized clinical trials (RCTs); health technology assessments (HTAs) and economic evaluations; clinical practice guidelines (GCPs) and coverage policies (CPs) of other health systems, when available. RESULTS: No controlled studies assessing the usefulness of PET in improving clinical outcomes have been found. Two SRs, seven CPGs, five HTAs and ten CPs were included for primary tumor detection; and one observational study and one CPG were included for PET/CT indicated in metastasis. CONCLUSIONS: The evidence found is of moderate methodological quality for the initial diagnosis of brain tumors and for the diagnosis of relapse vs. post-radiotherapy necrosis. No evidence that its use may improve clinical outcomes was found; however there is evidence of adequate diagnostic accuracy. Both CPGs and CPs show heterogeneous recommendations; among those recommending or including it in their coverage, the most common indication is to differentiate relapse from post-radiotherapy necrosis in gliomas. All the HTAs agree that so far, there are not enough studies of adequate quality assessing the efficacy of PET/CT and its impact on the treatment of brain tumors. In the case of brain metastases, there is scarce and poor quality evidence; therefore its use is not supported on routine basis.

INTRODUÇÃO: La tomografía por emisión de positrones (PET) con o sin tomografía computada (PET/TC) A incidência de tumores intracraniais é de aproximadamente 2,6 para cada 100 mil habitantes no mundo, sendo que aproximadamente a metade desses tumores primários e os demais metastáticos. Na Argentina, no ano 2010 morreram 1.150 pessoas com diagnóstico de tumores primários do sistema nervoso central (SNC). Os tumores cerebrais mais comuns são os gliomas, enquanto as metástases cerebrais mais comuns têm origem em pulmão e mama. A tomografia por emissão de pósitrons (PET) com ou sem tomografia computadorizada (PET/TC) é proposta como um método não invasivo que poderia ser útil em instâncias de diagnóstico e seguimento de pacientes com tumores cerebrais e para a detecção de metástases cerebrais. TECNOLOGIA: A PET é um método de imagens de medicina nuclear que permite obter informação sobre a funcionalidade dos tecidos. Para isso, se administra ao paciente um radiofármaco com um isótopo emissor de pósitrons (general 18-FDG ou 11C-MET) obtendo-se imagens de sua distribuição espacial no organismo. Os novos equipamentos o fusionam com a tomografia computadorizada (TC), gerando assim imagens com informação anatômica e funcional. OBJETIVO: Avaliar a evidência disponível sobre a eficácia, segurança e aspectos relacionados às políticas de cobertura de uso da PET e PET/TC em pacientes com tumores cerebrais primários o etastáticos. MÉTODOS: Realizou-se uma busca nas principais bases de dados bibliográficas (incluindo Medline, Cochrane y CRD), em buscadores genéricos de Internet, agências de avaliação de tecnologias em saúde e financiadores de saúde. Priorizou-se a inclusão de revisões sistemáticas (RS), ensaios clínicos controlados aleatorizados (ECAs), avaliações de tecnologias em saúde (ATS) e econômicas, guias de prática clínica (GPC) e políticas de cobertura (PC) de outros sistemas de saúde quando disponíveis. RESULTADOS: Não se encontraram estudos controlados que avaliem a utilidade da PET na melhora de desfechos clínicos. Para a detecção de tumores primários se incluíram duas RS, sete GPC, cinco ATS e dez PC; enquanto para metástase se incluíram um estudo observacional e uma GPC. CONCLUSÕES: A evidência encontrada é de moderada qualidade metodológica para uso da PET y PET/TC para diagnóstico inicial de tumores cerebrais e de recidiva versus necrose pós-radiação. Não se encontrou evidência de que seu uso melhore desfechos clínicos, mesmo com uma adequada precisão diagnóstica. Tanto os GPC quanto as PC mostram recomendações heterogêneas, observando-se que a indicação mais frequente é para a diferenciação entre recidiva e necrose pós-radiação em gliomas, naquelas que consideram o uso da PET/TC em suas coberturas. Todas as ATS coincidem que ainda não existem suficientes estudos, de adequada qualidade, que avaliem a eficácia da PET/TC e seu impacto no tratamento de tumores cerebrais. Para os casos de metástases cerebrais, existe escassa evidência e de baixa qualidade, portanto não se sustenta seu uso rotineiramente.

PET/PET-TC para cáncer de páncreas y vía biliar / PET/PET CT for pancreatic and bile duct cancer / PET/PET-TC para câncer de pâncreas y via biliar

INTRODUCCIÓN: Se estima que en Argentina se diagnostican 4.000 casos de cáncer de páncreas por año. Los cánceres de vía biliar son menos frecuentes. Estos cánceres tienen sobrevidas menores al 5% a los 5 años. El diagnóstico y la estadificación se basan en la historia clínica, análisis de laboratorio y estudios por imágenes, incluyendo ecografía, tomografía computada (TC) y resonancia magnética nuclear (RMN). La confirmación diagnóstica es por histopatología. Se postula la tomografía por emisión de positrones con tomografía computada (PET-TC) como complemento o alternativa a la TC y la RMN para el cáncer de páncreas y de la vía biliar. TECNOLOGÍA: La PET-TC es una técnica de imagen funcional y anatómica combinada que utiliza la inyección en el paciente de radiofármacos marcados, como el 18-FDG, seguida por tomografía axial, lo que brinda el alto contraste metabólico del PET, junto con la alta resolución espacial de la TC. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, utilidad diagnóstica y pronostica, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de PET y PET-TC en cáncer de páncreas y vía biliar. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados, evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas (ETS), guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de otros sistemas de salud. Se incluyeron estudios que tenían como patrón de referencia la histopatología o por lo menos 6 meses de seguimiento clínico. RESULTADOS: Se incluyeron cuatro RS, ocho GPC, un documento de ETS, seis series de casos y la cobertura de siete financiadores de salud. CONCLUSIONES: La calidad de la evidencia sobre el uso de PET/PET-TC en cáncer de páncreas es alta, y proviene principalmente de revisiones sistemáticas cuyos estudios permiten establecer valores elevados de sensibilidad y especificidad, pero no superioridad en cuanto a métodos convencionales (ecografía, TC y RMN). Escasa evidencia de baja calidad metodológica mostró superioridad de la técnica para la detección de metástasis a distancia en cáncer de vía biliar, aunque no para diagnóstico y estadificación. Las guías y los financiadores coinciden en que PET/PET-TC no deben ser utilizadas de rutina en cáncer de páncreas o vía biliar.

INTRODUCTION: It is estimated that 4,000 cases of pancreatic cancer are diagnosed in Argentina every year. Bile duct cancers are less common. These cancers have a survival rate of less than 5% at 5 years. Diagnosis and staging are based on the clinical record, laboratory testing and imaging studies, including ultrasound, computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI). Diagnostic confirmation is made by histopathology. Positron emission tomography with computed tomography (PET-CT) has been proposed as a supplement or alternative to CT scan and MRI for pancreas and bile duct cancer. TECHNOLOGY: PET/CT is a combined functional and anatomic imaging technique which uses radiotracer injections to the patient, such as 18-FDG, followed by computed tomography, thus resulting in PET's high metabolic contrast, together with CT's high spatial resolution. PURPOSE: To assess the available evidence on the efficacy, diagnostic and prognostic usefulness, safety and coverage policy related aspects for the use of PET and PET/CT in patients diagnosed with pancreas and bile duct cancers. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main databases (such as MEDLINE, Cochrane and CRD), in general Internet engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews (SRs); controlled, randomized clinical trials (RCTs); health technology assessments (HTAs) and economic evaluations (EEs); clinical practice guidelines (CPGs) and coverage policies of other health systems. Studies with histopathology as the reference standard or less than 6 months of clinical follow-up were included. RESULTS: Four SRs, eight CPGs, one HTA document, six case series and coverage from seven health sponsors were included. CONCLUSIONS: The quality of the evidence found on the use of PET/PET-CT for pancreatic cancer is high and it mainly comes from systematic reviews whose studies allow setting high sensitivity and specificity values, but there is no superiority over conventional methods (ultrasound, CT scan and MRI). Little evidence of poor methodological quality showed the technique superiority in detecting distant metastasis in bile duct cancer, although not in diagnosing and staging. The guidelines and health sponsors agree that PET/PET-CT should not be routinely used for pancreatic or bile duct cancer.

INTRODUÇÃO: Estima-se que na Argentina se diagnosticam 4.000 casos de câncer de pâncreas ao ano. Os cânceres da via biliar são menos frequentes. Esses cânceres têm sobrevida menor a 5% aos 5 anos. O diagnóstico e a estadificação se baseiam na história clínica, análise laboratorial e exames de imagens, incluindo ecografia, tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética nuclear (RMN). A confirmação diagnóstica é realizada pela histopatologia. Postula-se a tomografia por emissão de pósitrons com tomografia computadorizada (PET-TC) como complemente ou alternativa a TC e a RMN para o câncer de pâncreas e da va biliar. TECNOLOGIA: A PET-TC é uma técnica de imagem funcional e anatômica combinada que utiliza a injeção de radio-fármacos marcados no paciente, como o 18-FDG, seguida por tomografia axial, o que brinda o alto contraste metabólico da PET, junto a alta resolução espacial da TC. OBJETIVO: Avaliar a evidência disponível sobre a eficácia, utilidade diagnóstica e prognóstica, segurança e aspectos relacionados às políticas de cobertura do uso da PET e PET-TC no câncer de pâncreas e de via biliar. MÉTODOS: Realizou-se uma busca nas principais bases de dados bibliográficos (incluindo Medline, Cochrane e CRD), em buscadores genéricos de Internet, agências de avaliação de tecnologias sanitárias e financiadores de saúde. Priorizou-se a inclusão de revisões sistemáticas (RS), ensaios clínicos controlados aleatorizados (ECAs), avaliações de tecnologias em saúde (ATS) e econômicas, guias de práticas clínica (GPC) e políticas de cobertura de outros sistemas de saúde quando estavam disponíveis. Incluíram-se estudos que tinham como padrão de referência a histopatologia ou pelo menos seis meses de seguimento clínico. RESULTADOS: Incluíram-se quatro RS, oito GPC, uma ATS, seis séries de casos e sete políticas de cobertura. CONCLUSÕES: A qualidade da evidência sobre o uso da PET/PET-TC em câncer de pâncreas é alta e provêm principalmente de revisões sistemáticas cujos estudos permitem estabelecer valores elevados de sensibilidade e especificidade, mas não superiores em relação aos métodos convencionais (ecografia, TC e RMN). Escassa evidência de baixa qualidade metodológica mostrou superioridade da técnica para a detecção de metástase à distância em câncer de via biliar, ainda que não para diagnóstico e estadificação. Os guias e os financiadores coincidem que a PET/PET-TC não devem ser utilizadas rotineiramente em câncer de pâncreas ou via biliar.

PET y PET/TC en el manejo de linfomas / PET and PET/CT for the management of lymphoma / PET/PET-TC para câncer de pâncreas y via biliar

INTRODUCCIÓN: Los linfomas son un grupo heterogéneo de trastornos linfoproliferativos originarios de los linfocitos. El linfoma no Hodgkin (LNH) representa aproximadamente 90% de los casos y la Enfermedad de Hodgkin (EH) el 10%. La tomografía por emisión de positrones (PET/TC) se postula dentro del esquema de diagnóstico de estas condiciones por su potencial capacidad para detectar más tempranamente las lesiones ganglionares y medulares. TECNOLOGÍA: El PET/TC es una técnica de imagen funcional y anatómica combinada que utiliza la inyección en el paciente de radiofármacos marcados, como el 18-FDG, seguida por tomografía axial, lo que brinda el alto contraste metabólico del PET, junto con la alta resolución espacial de la TC. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura para el uso del PET y PET/TC en el manejo de linfomas. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (MEDLINE, Cochrane, CRD, DARE, NHS EED), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, meta-análisis, estudios clínicos aleatorizados y controlados, guías de práctica clínica, evaluaciones de tecnologías sanitarias, evaluaciones económicas y políticas de cobertura de diversos sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron 15 revisiones sistemáticas (RS), dos ensayos clínicos aleatorizados (ECA), dos estudios observacionales comparativos, tres evaluaciones de tecnología sanitaria (ETS), seis políticas de cobertura, y cuatro recomendaciones o guías de práctica clínica. CONCLUSIONES: Existe evidencia de moderada calidad metodológica que señala que el PET y PET/TC podrían desempeñar un papel complementario o reemplazar a los otros métodos como RNM y TC sobre todo en la estadificación inicial y evaluación de la respuesta al tratamiento y progresión, pero resultan de valor cuestionable para indicaciones como el seguimiento y para el diagnóstico inicial de enfermedad. La EH y el LNH de tipo DLBCL son las condiciones en las que las políticas de cobertura coinciden en considerar al PET más útil. En otros subtipos de linfoma su rol está menos definido.

INTRODUCTION: Lymphomas are a heterogeneous group of lymphoproliferative disorders, originating in the lymphocytes. Non-Hodgkin lymphoma (NHL) represents near 90% of the cases and Hodgkin' Disease (HD), 10%. Positron emission tomography (PET/CT) is proposed within the diagnostic scheme for these conditions due to its potential to early detect lymph and bone marrow lesions. TECHNOLOGY: PET/CT is a combined functional and anatomic imaging technique which uses radiotracer injections to the patient, such as 18-FDG, followed by computed tomography, thus resulting in PET's high metabolic contrast, together with CT's high spatial resolution. PURPOSE: To assess the evidence available on the efficacy, safety and coverage policy related issues on the use of PET and PET/CT in the management of lymphomas. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main databases (MEDLINE, Cochrane, CRD, DARE, NHS EED), on Internet general search engines, in health technology assessment agencies and health systems. Priority was given to including systematic reviews, meta-analysis, randomized controlled clinical trials, clinical practice guidelines, health technology assessments, economic evaluations, and coverage policies from several health systems. RESULTS: Fifteen systematic reviews (SRs), two randomized clinical trials (RCTs), two comparative observational studies, three health technology assessments (HTAs), six coverage policies and four recommendations or clinical practice guidelines were included. CONCLUSIONS: There is evidence of moderate methodological quality pointing out that PET and PET/CT scans could play a supplementary role or replace other methods such as MRI and CT scan, specially for initial staging and assessment of treatment response and progression, but they have a questionable role for indications such as disease follow-up and initial diagnosis. HD and DLBCL type HDL are conditions on which coverage policies agree PET is more useful. Its role is less clear in other subtypes of lymphoma.

INTRODUÇÃO: Estima-se que na Argentina se diagnosticam 4.000 casos de câncer de pâncreas ao ano. Os cânceres da via biliar são menos frequentes. Esses cânceres têm sobrevida menor a 5% aos 5 anos. O diagnóstico e a estadificação se baseiam na história clínica, análise laboratorial e exames de imagens, incluindo ecografia, tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética nuclear (RMN). A confirmação diagnóstica é realizada pela histopatologia. Postula-se a tomografia por emissão de pósitrons com tomografia computadorizada (PET-TC) como complemente ou alternativa a TC e a RMN para o câncer de pâncreas e da va biliar. TECNOLOGIA: A PET-TC é uma técnica de imagem funcional e anatômica combinada que utiliza a injeção de radio-fármacos marcados no paciente, como o 18-FDG, seguida por tomografia axial, o que brinda o alto contraste metabólico da PET, junto a alta resolução espacial da TC. OBJETIVO: Avaliar a evidência disponível sobre a eficácia, utilidade diagnóstica e prognóstica, segurança e aspectos relacionados às políticas de cobertura do uso da PET e PET-TC no câncer de pâncreas e de via biliar. MÉTODOS: Realizou-se uma busca nas principais bases de dados bibliográficos (incluindo Medline, Cochrane e CRD), em buscadores genéricos de Internet, agências de avaliação de tecnologias sanitárias e financiadores de saúde. Priorizou-se a inclusão de revisões sistemáticas (RS), ensaios clínicos controlados aleatorizados (ECAs), avaliações de tecnologias em saúde (ATS) e econômicas, guias de práticas clínica (GPC) e políticas de cobertura de outros sistemas de saúde quando estavam disponíveis. Incluíram-se estudos que tinham como padrão de referência a histopatologia ou pelo menos seis meses de seguimento clínico. RESULTADOS: Incluíram-se quatro RS, oito GPC, uma ATS, seis séries de casos e sete políticas de cobertura. CONCLUSÕES: A qualidade da evidência sobre o uso da PET/PET-TC em câncer de pâncreas é alta e provêm principalmente de revisões sistemáticas cujos estudos permitem estabelecer valores elevados de sensibilidade e especificidade, mas não superiores em relação aos métodos convencionais (ecografia, TC e RMN). Escassa evidência de baixa qualidade metodológica mostrou superioridade da técnica para a detecção de metástase à distância em câncer de via biliar, ainda que não para diagnóstico e estadificação. Os guias e os financiadores coincidem que a PET/PET-TC não devem ser utilizadas rotineiramente em câncer de pâncreas ou via biliar.

PET y PET/TC en melanoma / PET and PET/CT in melanoma / PET e PET/TC em melanoma

INTRODUCCIÓN: El melanoma cutáneo (MC) es un tumor maligno de estirpe melanocítica, con alta capacidad para producir metástasis. Los sitios más frecuentes de origen son la piel y las mucosas. A nivel mundial se ha incrementado su incidencia en las últimas décadas. Argentina, presentó una tasa de mortalidad de 1,3 defunciones /100.000 personas en el período 2000-2004. Los avances en el tratamiento permitieron mejorar la sobrevida; siendo la estadificación del tumor el predictor más importante del resultado. En este contexto, se postula a la tomografía por emisión de positrones (PET) como una opción tanto para la estadificación como para la evaluación de recaídas. TECNOLOGÍA: La PET es un método de medicina nuclear que provee información de la función y metabolismo tisular. Al combinarse con la Tomografía Computada (PET/TC), se obtienen imágenes que proporcionan información anatómica y funcional. El radiotrazador utilizado es el 18 FDG, el cual se acumula en las células malignas del melanoma. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de PET y PET/TC para la estadificación y evaluación de recaídas en melanoma. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: No se encontraron estudios que evalúen eficacia. Se identificaron cinco RS, diez GPC, una Evaluación de Tecnología Sanitarias y 13 políticas de cobertura. CONCLUSIONES: Existe evidencia de moderada calidad metodológica, basada en estudios observacionales heterogéneos, que coinciden en la utilidad del PET y PET/TC en estadíos avanzados de la enfermedad (III y IV), tanto para estadificación como para evaluación de recaídas. Las principales guías internacionales actuales lo consideran como una opción para estas indicaciones. Existe consenso en no cubrir su indicación para evaluación de ganglios centinela.

INTRODUCTION: Skin melanoma (SM) is a malignant tumor of melanocytic type, highly capable of producing metastases. It most commonly originates in the skin and mucous membranes. Its incidence has increased in the last decades worldwide. Argentina had a mortality rate of 1.3 deaths /100,000 people between 2000 and 2004. Treatment advances have allowed survival improvement; tumor staging being the most important predictor of result. In this context, positron emission tomography (PET) has been proposed as an alternative both for staging as well as for relapse assessment. TECHNOLOGY: PET is a nuclear medicine technique which provides information on tissue function and metabolism. When combined with Computed Tomography (PET/CT), the images obtained offer anatomical and function information. The radiotracer used is 18 FDG, which builds up in melanoma malignant cells. PURPOSE: To assess the available evidence on the efficacy, safety and coverage policy related issues on the use of PET and PET/CT for melanoma staging and relapse assessment. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main databases (such as MEDLINE, Cochrane and CRD), in general Internet engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews (SRs); controlled, randomized clinical trials (CRCTs); health technology assessments and economic evaluations; clinical practice guidelines (GCPs) and coverage policies of other health systems, when available. RESULTS: No studies assessing efficacy were found. Five systematic reviews (SRs), ten clinical practice guidelines (CPGs), one Health Technology Assessment and 13 coverage policies were identified. CONCLUSIONS: There is evidence of moderate methodological quality, based on observational, heterogeneous studies which agrees on the usefulness of PET and PET/CT for advanced disease stages (III and IV), both for staging and for relapse assessment. The main current international guidelines consider it an option for these indications. There is consensus on not to cover its indication to assess sentinel lymph nodes.

INTRODUÇÃO: O melanoma cutâneo (MC) é um tumor maligno de estirpe melanocítica com alta capacidade de produzir metástase. Os sítios mais frequentes de origem são a pele e as mucosas. Em nível mundial sua incidência aumentou nas últimas décadas. A Argentina apresentou uma taxa de mortalidade de 1,3 disfunções/ 100.000 pessoas entre 2000 y 2004. Os avances no tratamento permitiram melhorar a sobrevida sendo a estadificação do tumor o preditor mais importante do resultado. Neste contexto, postula-se a tomografia por emissão de pósitrons (PET) como uma opção tanto para a estadificação como para a avaliação de recaídas. TECNOLOGIA: A PET é um método de medicina nuclear que prove informação da função e metabolismo tissular. Ao combinar-se com a Tomografia Computadorizada (PET/TC) obtêm-se imagens que proporcionam informação anatômica e funcional. O radio-traçador utilizado é o 18-FDG, o qual acumula-se nas células malignas do melanoma. OBJETIVO: Avaliar a evidência disponível sobre a eficácia, segurança e aspectos relacionados às políticas de cobertura da PET e PET/TC para a estadificação e avaliação de recaídas do melanoma. MÉTODOS: Realizou-se uma busca nas principais bases de dados bibliográficos (incluindo Medline, Cochrane e CRD), em buscadores genéricos de Internet, agências de avaliação de tecnologias sanitárias e financiadores de saúde. Priorizou-se a inclusão de revisões sistemáticas (RS), ensaios clínicos controlados aleatorizados (ECAs), avaliações de tecnologias em saúde (ATS) e econômicas, guias de práticas clínica (GPC) e políticas de cobertura de outros sistemas de saúde quando estavam disponíveis. RESULTADOS: Não se encontraram estudos que avaliem eficácia. Identificaram-se cinco RS, dez GPC, uma ATS e 13 políticas de cobertura. CONCLUSÕES: Existe evidencia de moderada qualidade metodológica, baseada m estudos observacionais heterogêneos, que coincidem na utilidade da PET e PET/TC em estadios avançados da doença (III e IV), tanto para estadificação como para avaliação de recaídas. Os principais guias internacionais atuais a consideram como una opção para tais indicações. Existe consenso em não cobrir sua utilização para avaliação de gânglios sentinela.

PET y PET/TC en el manejo de desórdenes de células plasmáticas (mieloma múltiple, plasmocitoma solitario y gamapatía monoclonal de significado incierto) / PET and PET-CT for the management of plasma cell disorders (multiple myeloma, solitary plasmocytoma and monoclonal gammopathy of undetermined significance) / PET e PET/TC no manejo de desordens de células plasmáticas (mieloma múltiplo, plasmocitoma solitário e gamapatia monoclonal de significado incerto)

INTRODUCCIÓN: El mieloma múltiple (MM) es un tumor maligno hematológico caracterizado por la proliferación clonal de células plasmáticas. La sobrevida global a 5 años es del 44% según estadísticas oficiales estadounidenses recientes. La Tomografía por Emisión de Positrones (PET) y la misma con Tomografía Computada asociada (PET/TC) se postulan dentro del esquema de diagnóstico en aquellos pacientes con sospecha clínica de MM puesto que al detectar más tempranamente las lesiones óseas líticas podría adelantar el diagnóstico y tratamiento, o bien para identificar lesiones óseas en otras discracias de células plasmáticas. Se lo propone también para la estadificación y pronóstico en pacientes con diagnóstico establecido de MM. TECNOLOGÍA: La PET y PET/TC son técnicas de imagen funcional y anatómica que utilizan radiofármacos marcados que se inyectan al paciente, como el 18-FDG (fluorina-18 fluorodesoxiglucosa) para lograr detectar áreas de hipercaptación metabólica. La tomografía computada (TC) combinada permite una alta resolución espacial, con ventajas en la sensibilidad y precisión anatómica en comparación con la PET solo. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura para el uso de la PET y PET/TC en el manejo de desórdenes de células plasmáticas (mieloma múltiple, plasmocitoma solitario y gamapatía monoclonal de significado incierto). MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (MEDLINE, Cochrane, CRD, DARE, NHS EED), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, meta-análisis, estudios clínicos aleatorizados y controlados, guías de práctica clínica, evaluaciones de tecnologías sanitarias, evaluaciones económicas y políticas de cobertura de otros sistemas de salud. RESULTADOS: Se utilizaron para este trabajo cuatro revisiones sistemáticas (RS), nueve estudios observacionales comparativos, dos políticas de cobertura, y seis recomendaciones o guías de práctica clínica. CONCLUSIONES: Existe evidencia de moderada calidad metodológica que señala que la 18-FDG-PET y PET/TC podrían desempeñar un papel complementario al de otros métodos como RNM y TAC en el proceso diagnóstico. Adicionalmente, por su capacidad de distinguir lesiones metabólicamente activas podría ser de ayuda en monitorear la respuesta luego del tratamiento, incluyendo pacientes trasplantados. Las políticas de cobertura identificadas coinciden en brindar cobertura en las indicaciones mencionadas. En relación a los demás desórdenes de células plasmáticas (plasmocitoma y MGUS) no se identificaron recomendaciones claras.

INTRODUCTION; Multiple myeloma (MM) is a hematological malignant tumor characterized by clonal proliferation of plasma cells. Overall survival at 5 years is 44% based on recent official US statistics. PET-CT is considered as part of the diagnostic scheme for those patients with clinically suspected MM because, as lytic bone lesions are detected earlier, it could advance its diagnosis and treatment, or it could be used to identify bone lesions in other plasma cell dyscrasias. It is also proposed for staging and prognosis in patients with known MM diagnosis. TECHNOLOGY: PET and PET-CT are anatomical and functional imaging techniques that use radiolabeled drugs, injected to the patient, such as 18-FDG (fluorine 18-fluorodeoxyglucose) to detect areas of metabolic uptake. Combined computed tomography (CT) provides a high spatial resolution, with advantages in sensitivity and anatomical precision compared with PET alone. PURPOSE: To assess the available evidence on efficacy, safety and issues related to coverage policies on the use of PET and PET/CT for the management of plasma cell disorders (multiple myeloma, solitary plasmocytoma and monoclonal gammopathy of undetermined significance). METHODS: A bibliographic search was carried out on the main databases (MEDLINE, Cochrane, CRD, DARE, NHS EED), on Internet general search engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to including systematic reviews, meta-analysis, randomized controlled clinical trials, clinical practice guidelines, health technology assessments, financial assessments, and coverage policies from other health systems. RESULTS: For this work, four systematic reviews (SRs), nine observational comparative studies, two coverage policies, and six recommendations or clinical practice guidelines were used. CONCLUSIONS: There is evidence of moderate methodological quality stating that 18-FDG-PET and PET-CT may supplement other methods such as MRI and CT scan in the diagnostic process. Furthermore, since it can distinguish active metabolic lesions it could help monitor response after treatment, including transplanted patients. The coverage policies identified agree to cover it for the above-mentioned indications. In relation to the other plasma cell conditions (plasmocytoma and monoclonal gammopathy of undetermined significance), no clear recommendations were found.

INTRODUÇÃO: O mieloma múltiplo (MM) é um tumor maligno hematológico caracterizado pela proliferação clonal de células plasmáticas. A sobrevida global a anos é de 44 segundo estatísticas oficiais estadunidenses recentes. Postula-se o PET/TC dentro do esquema diagnóstico naqueles pacientes com suspeita clínica de MM visto que ao detectar mais precocemente as lesões ósseas líticas poderia adiantar o diagnóstico e tratamento, ou bem para identificar lesões ósseas em outras alterações de células plasmáticas. Propõe-se também para a estadificação e prognostico em pacientes com diagnóstico estabelecido de MM. TECNOLOGIA: A PET e PET/TC são técnicas de imagem funcional e anatômica que utilizam radio-fármacos marcados que que se injetam ao paciente, como o 18-FDG (fluor-18- fluordesoxiglicose) para conseguir detectar áreas de hipercaptação metabólica. A tomografia computadorizada (TC) combinada permite uma alta resolução espacial, com vantagens na sensibilidade e precisão anatômica em comparação com somente a PET. OBJETIVO: Avaliar a evidencia disponível sobre a eficácia, segurança e aspectos relacionados às políticas de cobertura para o uso da PET e PET/TC no manejo de desordens de células plasmáticas (mieloma múltipla, plasmocitoma solitário e gamapatia monoclonal de significado incerto). MÉTODOS: Realizou-se uma busca nas principais bases de dados bibliográficas (como Medline, Cochrane y CRD), em buscadores genéricos de Internet, agências de avaliação de tecnologias em saúde e financiadores de saúde. Priorizou-se a inclusão de revisões sistemáticas, ensaios clínicos controlados aleatorizados (ECAs), avaliações de tecnologias em saúde e econômicas, guias de prática clínica (GPC) e políticas de cobertura de outros sistemas de saúde quando disponíveis. RESULTADOS: Utilizaram-se para este trabalho quatro revisões sistemáticas (RS), nove estudos observacionais comparativos, duas políticas de cobertura e seis recomendações ou guias de prática clínica. CONCLUSÕES: Existe evidencia de moderada qualidade metodológica que aponta que a 18-FGD-PET e PET/TC poderiam desempenhar um papel complementar aos outros métodos como RNM e TAC no processo diagnóstico. Adicionalmente, por sua capacidade de distinguir lesões metabolicamente ativas poderia ser de ajuda para monitorizar a resposta após tratamento, incluindo pacientes transplantados. As políticas de cobertura identificadas coincidem em brindar cobertura para as indicações mencionadas. Em relação as demais desordens de células plasmáticas (plasmocitoma e MGUS) não se identificaram recomendações claras.

PET y PET/TC para la evaluación de tumores neuroendocrinos / PET and PET/CT scan for the assessment of neuroendocrine tumors / PET e PET/TC para avaliação de tumores neuroendócrinos

INTRODUCCIÓN: Los tumores neuroendocrinos (TNE) constituyen un grupo infrecuente y heterogéneo de neoplasias. Se originan en células derivadas de la cresta neural localizándose en diversos órganos (pulmón, tiroides, timo, páncreas, intestino, glándula suprarrenal). Su tratamiento dependerá de la histología y el estado clínico y funcional del paciente. Habitualmente la estadificación se basa en la combinación de estudios por imágenes convencionales (EMC) y la gammagrafía de receptores de somatostatina (GRS) presentando una sensibilidad del 90% (65-100%). La gamagrafía con metayodobenzylguanidina (MIBG) se utiliza como alternativa a la GRS en los feocromocitomas/paragangliomas siendo la sensibilidad reportada del 59%(43-66%). La tomografía por emisión de positrones (PET) es propuesta como un método útil en el diagnóstico y/o estadificación de estas neoplasias. TECNOLOGÍA: La PET es un método de imágenes de medicina nuclear que permite obtener información sobre la actividad metabólica de los tejidos. Administrándole al paciente una molécula marcada con un isótopo radiactivo se obtienen imágenes de su distribución espacial. Las lesiones malignas tienen aumentada su actividad metabólica y captan más el isotopo. Los nuevos equipos fusionan la PET con Tomografía Computada (TC) (PET/TC), obteniendo así imágenes con información anatómica y funcional. Dependiendo de la histología tumoral se pueden utilizar dos radiofármacos diferentes, glucosa con 18 fluor (18-FDG) o análogos de somatostatina marcado con 68 galio (68-Ga-DOTA). OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de la PET y PET/TC en pacientes con diagnóstico de tumor neuroendocrino. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Se seleccionaron cinco revisiones sistemáticas, dos estudios de precisión diagnóstica, dos estudios de impacto clínico, 11 guías de práctica clínica y tres políticas de cobertura. CONCLUSIONES: La evidencia hallada es de moderada calidad metodológica. La misma señala que la PET se ha mostrado útil para la evaluación de pacientes con TNE. No se encontró evidencia que la PET sea superior a los estudios de imágenes convencionales, siendo los resultados similares a los derivados del uso de la GRS publicados. Si bien las recomendaciones de las sociedades internacionales no establecen su uso como estándar en el manejo de estos pacientes, varias de ellas concluyen que podría ser una alternativa a los estudios de imágenes convencionales. La selección del radiofármaco deberá realizarse según la histología y localización tumoral. El costo de la PET y los métodos de estadificación convencional así como la disponibilidad de los diferentes radiofármacos serán las principales limitaciones para su utilización.

INTRODUCTION: Neuroendocrine tumors (NET) are an uncommon and heterogeneous group of neoplasms. They originate in cells coming from the neural crest and locate in different organs (lung, thyroid gland, thymus, pancreas, bowel, adrenal gland). Their treatment will depend on their histology and the patient's clinical and functional condition. In general, staging is based on combining conventional imaging techniques (CIT) and somatostatin receptor scintigraphy (SRS) with a 90% (65-100%) sensitivity. Metaiodobenzylguanidine scan (MIBG) is used as an alternative to SRS in pheochromocytomas/paragangliomas with a reported sensitivity of 59% (43-66%). Positron-emission tomography (PET) is proposed as a useful method for diagnosing and/or staging these neoplasms. TECHNOLOGY: PET scan is a Nuclear Medicine imaging technique that allows obtaining information about tissue metabolic activity. By administering a molecule labeled with a radioactive isotope to the patient, images of spatial distribution are obtained. Malignant lesions have increased metabolic activity and they better uptake the isotope. New equipments merge PET scan with Computed Tomography (CT) (PET-CT), thus obtaining images with anatomical and functional information. Depending on the tumor histology, two different radiotracers may be used: 18F-fluoro-2-deoxy-D-glucose (18-FDG) or somatostatin analogues labeled with Gallium-68 (68-Ga-DOTA). PURPOSE: To assess the available evidence on the efficacy, safety and coverage policy related aspects for the use of PET and PET/CT in patients diagnosed with neuroendocrine tumor. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main databases (such as MEDLINE, Cochrane and CRD), in general Internet engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews; controlled, randomized clinical trials (RCTs); health technology assessments and economic evaluations; clinical practice guidelines and coverage policies of other health systems, when available. RESULTS: Five systematic reviews, two diagnostic accuracy studies, two clinical impact studies, 11 clinical practice guidelines and three coverage policies were selected. CONCLUSIONS: The evidence found is of moderate methodological quality. It describes that PET scan has proved to be useful in assessing NET patients. No evidence showing that PET scan is better than conventional imaging techniques has been found; the results are similar to those published on the use of SRS. Even though the recommendations from international societies do not establish its use as a standard in the management of these patients, some of them conclude that it might be an alternative to conventional imaging techniques. Radiotracer selection should be based on the tumor histology and location. The cost of PET scan and other conventional staging methods as well as the availability of the different radiotracers will be the main limitations to its use.

INTRODUÇÃO: Os tumores neuroendócrinos (TNE) constituem um grupo infrequente e heterogêneo de neoplasias. Originam-se em células derivadas da crista neural localizando-se em diversos órgãos (pulmões, tireoides, timo, pâncreas, intestino, glândula suprarrenal). Seu tratamento dependerá da histologia e do estado clínico e funcional do paciente. Habitualmente a estadificação baseia-se na combinação de estudos por imagens convencionais (EMC) e a gamagrafia de receptores de somastatina (GRS) apresentando uma sensibilidade de 90% (65-100%). A gammagrafia com metaiodobenzilguanidina (MIBG) é utilizada como alternativa a GRS nos feocromocitomas/paragangliomas sendo a sensibilidade reportada de 59%(43-66%). A tomografia por emissão de pósitrons (PET) é proposta como um método útil no diagnóstico e/ou estadificação dessas neoplasias. TECNOLOGIA: A PET é um método de imagens de medicina nuclear que permite obter informação sobre a atividade metabólica dos tecidos. Administra-se ao paciente uma molécula marcada com um isótopo radioativo para obter imagens de sua distribuição espacial. As lesões malignas têm aumentada sua atividade metabólica e captam mais o isótopo. Os novos equipamentos fusionam a PET com a Tomografia Computadorizada (TC) (PET/TC), obtendo desta maneira imagens com informação anatômica e funcional. Dependendo da histologia tumoral podem utilizar-se dois radio fármacos diferentes, fluordesoxiglicose 18 (18-FDG) ou análogos da somastatina marcada com Galio 68 (68-Ga-DOTA). OBJETIVO: Avaliar a evidência disponíveis sobre a eficácia, segurança e aspectos relacionados às políticas de cobertura do uso da PET e PET/TC em pacientes com diagnóstico de tumor neuroendócrino. MÉTODOS: Realizou-se uma busca nas principais bases de dados bibliográficos (incluindo Medline, Cochrane e CRD), em buscadores genéricos de Internet, agências de avaliação de tecnologias sanitárias e financiadores de saúde. Priorizou-se a inclusão de revisões sistemáticas (RS), ensaios clínicos controlados aleatorizados (ECAs), avaliações de tecnologias em saúde (ATS) e econômicas, guias de práticas clínica (GPC) e políticas de cobertura de outros sistemas de saúde quando estavam disponíveis. RESULTADOS: Selecionaram-se cinco revisões sistemáticas, dois estudos de precisão diagnóstica, dois estudos de impacto clínico, 11 guias de prática clínica e três políticas de cobertura. CONCLUSÕES: A evidência encontrada é de moderada qualidade metodológica. A mesma assinala que q PET seria útil para a avaliação de pacientes com TNE. Não se encontrou evidencia que a PET seja superior aos estudos de imagens convencionais, sendo os resultados publicados, similares aos derivados do usa da GRS. Se bem as recomendações das sociedades internacionais não estabelecem seu uso como standard no manejo desses pacientes, várias delas concluem que poderia ser uma alternativa aos estudos de imagens convencionais. A seleção do radio-fármaco deverá ser realizada segundo a histologia e localização tumoral. O custo da PET e os métodos de estadificação convencional assim como a disponibilidade dos diferentes radio-fármacos seriam as principais limitações para sua utilização.

PET y PET/TC en nódulo pulmonar solitario y cáncer de pulmón / PET and PET/TC in solitary pulmonary nodule and lung

INTRODUCCIÓN: El cáncer de pulmón (CP) es el tumor más frecuentemente diagnosticado a nivel mundial y la principal causa de fallecimiento por cáncer. Su abordaje terapéutico depende de la histología del tumor, estadío y estado funcional del paciente. La tomografía por emisión de positrones (PET) es propuesta como un método que podría ser útil para el diagnóstico, estadificación, re-estadificación y pronóstico de esta neoplasia. TECNOLOGÍA: La PET es un método de imágenes de medicina nuclear que permite obtener información acerca de la actividad metabólica de los tejidos. Administrándole al paciente una molécula marcada con un isótopo radiactivo (generalmente glucosa marcada con Fluor18) y se obtienen imágenes de su distribución espacial. Las lesiones malignas tienen un incremento en la actividad metabólica y mayor captación del isotopo. Los nuevos equipos fusionan la PET con Tomografía Computada (TC) (PET/TC), obteniendo así imágenes con información anatómica y funcional. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de la tomografía por emisión de positrones (PET) y PET con tomografía computada (PET/TC) en Nódulo Pulmonar Solitario (NPS) y Cáncer de Pulmón. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud. RESULTADOS: Se seleccionaron 19 meta-análisis, dos estudios de precisión diagnóstica, seis guías de práctica clínica, tres evaluaciones de tecnologías sanitarias y siete políticas de cobertura. Diagnóstico de malignidad en NPS: En un meta-análisis publicado en 2008 (44 estudios, N=2867 pacientes), la sensibilidad de la PET fue del 95%, con una especificidad de 82% y área bajo la curva (ABC) de 0,94, siendo resultados similares a los de la resonancia magnética nuclear (RMN) y la TC. Detección de metástasis ganglionar mediastinal en CP No células Pequeñas (CPNCP): Tres meta-análisis publicados entre los años 2012 y 2013 al evaluar la PET/TC reportaron valores de sensibilidad y especificidad que oscilaron entre el 62 y 75%, y de 89 a 91%. Uno de ellos analizó los resultados obtenidos con PET de manera diferenciada, (45 estudios, N=4105) siendo la sensibilidad y especificidad del 80% y 88% respectivamente. PET y PET/TC fueron superiores (43 estudios, N=7368) a la TC. Detección de metástasis a distancia en CPNCP: Un meta-análisis (cuatro estudios, N=360 pacientes) que evaluó PET/TC reportó una sensibilidad de 77%, con una especificidad del 95% y un ABC de 0,96 para cualquier sitio de metástasis. La sensibilidad y especificidad para la detección de metástasis suprarrenales fue del 89% y 88% respectivamente, mientras que la sensibilidad para la detección de metástasis encefálicas fluctúo entre 24% y 27%, con una especificidad entre 98% y 100%. Otro meta-análisis que evaluó PET/TC (9 estudios, N=780 pacientes), la sensibilidad y especificidad reportadas fueron 92% y 97%, con un ABC de 0,98. Detección de metástasis a óseas en CPNCP: En un meta-análisis publicado en el año 2012 (17 estudios, N=2940 pacientes), la PET/TC fue el estudio con mayor sensibilidad, especificidad, y ABC (92%, 98%, 0,99), seguido de la PET (87%, 94% y 0,96) al compararlo con el centellograma. Evaluación Pronostica y de respuesta al tratamiento en CPNCP: Un meta-análisis publicado en 2009 (9 estudios, N=1166) encontró una asociación entre altos niveles de captación y disminución de la sobrevida global/ periodo libre de enfermedad del 18% a los dos años. Otros dos meta-análisis reportan asociación entre el indicie de captación y pronóstico. La sensibilidad y especificidad de la PET para la evaluación de respuesta al tratamiento reportada en dos meta-análisis oscilaron entre el 63 al 100% y 0-100%, en uno de ellos los valores fueron similares a los reportados por la TC. Diagnóstico de recurrencia posterior al tratamiento quirúrgico en CPNCP: Un meta-análisis publicado en 2013 (13 estudios, N=1035) evaluó la utilidad de la PET, PET/TC y estudios de imágenes convencionales (EIC: centellograma, RMN o TC) en la estadificación ante la sospecha de recurrencia. La PET y la PET/TC demostraron de manera significativa mayor sensibilidad, especificidad y ABC al ser comparadas con el uso de EIC (94%, 84% y 0,90, versus 90%, 90% y 0,95 versus 78%, 80% y 0,84 respectivamente). Estadificación en CP de Células Pequeñas (CPcp): Un meta-análisis publicado en 2012 (22 estudios, N=1663) reportó una sensibilidad de la PET del 100% con una especificidad superior al 90% para la detección de metástasis a distancia. Guías de Práctica Clínica: Las recomendaciones más recientes de distintas sociedades internacionales concuerdan en recomendar el uso de la PET o PET/TC para la estadificación inicial de pacientes con diagnóstico de CPNCP. Cuando la histología demuestra CPcp su uso solo está contemplado en la estadificación inicial cuando se sospecha un estadio localizado de la enfermedad. Políticas de cobertura: Existe concordancia entre los financiadores de salud en brindar cobertura para el uso de la PET o PET/TC en aquellos pacientes con un nódulo pulmonar con un tamaño entre uno y cuatro centímetros. En aquellos pacientes que posean diagnóstico de CPNCP, para la estadificación inicial y re-estadificación, o ante estadío localizado si la histología demuestra un CPcp. En Argentina el costo aproximado de la PET/TC oscila entre los AR$4500 - AR$5500 (pesos argentinos febrero/2014) equivalentes a U$S575 - U$S705 (dólares estadounidenses febrero/2014). CONCLUSIONES: La evidencia encontrada es de buena calidad metodológica. En pacientes con NPS su uso estaría justificado ya que podría definir tempranamente su malignidad pudiendo planificar las alternativas quirúrgicas o invasivas para la confirmación histológica, o de lo contrario realizar exámenes de control. En la estadificación de pacientes con CPNCP la PET o PET/TC presenta mayor precisión debido a una mayor sensibilidad y especificidad que los EIC. Asimismo se mostró superior a EIC en la detección de recurrencia. Su uso con el único motivo de realizar una evaluación pronóstica o control de la respuesta al tratamiento no está justificado. En pacientes con CPcp solo está justificada en aquellos con sospecha de encontrarse en estadio limitado a un campo de radioterapia, ya que podría alterar la conducta terapéutica evitando la utilización de radioterapia de manera innecesaria. En las recomendaciones de distintas sociedades internacionales su uso ha sido incorporado como estándar de cuidado en estos pacientes en las indicaciones antes mencionadas. Las políticas de cobertura relevadas aprueban su uso en este contexto.(AU)

INTRODUCTION: Lung cancer (LC) is the most commonly diagnosed cancer worldwide and the main cause of death due to cancer. Its therapeutic approach depends on the tumor histology, stage and the patient's functional class. Positron Emission Tomography (PET) is proposed as a method that might be useful for diagnosing, staging, re-staging and prognosing this neoplasm. TECHNOLOGY: PET scan is a Nuclear Medicine imaging technique that allows to obtain information about the metabolic activity of tissues. By giving the patient a molecule labeled with a radioactive isotope (generally, Fluor18-labeled glucose) images of its distribution are obtained. Malignant lesions show increased metabolic activity and higher isotope uptake. New equipments merge PET scan with Computed Tomography (CT) (PET-CT), thus obtaining images with anatomical and functional information. PURPOSE: To assess the available evidence on the efficacy, safety and coverage policy related aspects on the use of positron emission tomography (PET) and PET with computed tomography (PET-TC) in Solitary Lung Nodule (SLN) and Lung Cancer. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main databases (such as MEDLINE, Cochrane and CRD), in general Internet engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews; controlled, randomized clinical trials (RCTs); health technology assessments and economic evaluations; clinical practice guidelines and coverage policies of other health systems. RESULTS: Nineteen meta-analyses, two studies of diagnostic accuracy, six clinical practice guidelines, three health technology assessments and seven coverage policies have been selected. Malignancy Diagnosis in SLN: In one meta-analysis published in 2008 (44 studies, N=2,867 patients), PET sensitivity was 95%, with a 82% specificity and an area under the curve (AUC) of 0.94, being the results similar to those of Magnetic Resonance Imaging (MRI) and CT. Detection of Mediastinal Lymph Node Metastasis in Non-small Cell Lung Cancer (NSCLC): When assessing PET-CT, three meta-analyses published between 2012 and 2013 reported sensitivity and specificity values ranging from 62 to 75%, and 89 to 91%. One of them analyzed the results obtained with PET differentially (45 studies, N=4,105) being sensitivity and specificity 80% and 88% respectively. PET and PET-CT were better (43 studies, N=7,368) than CT: Distant Metastasis Screening in NSCLC: One meta-analysis (four studies, N=360 patients) assessing PET-CT reported a 77% sensitivity, with a 95% specificity and a 0.96 AUC for any metastasis location. Sensitivity and specificity for adrenal gland metastasis screening was 89% and 88% respectively, while sensitivity for brain metastasis fluctuated between 24% and 27%, with a 98% to 100% specificity. Another meta-analysis assessing PET-CT (9 studies, N=780 patients), the reported sensitivity and specificity were 92% and 97%, with a 0.98 AUC. Bone Metastasis Screening in NSCLC: In one meta-analysis published in 2012 (17 studies, N=2,940 patients), PET-CT showed the highest sensitivity, specificity and AUC (92%, 98%, 0.99), followed by PET (87%, 94% and 0.96) when compared with scintigraphy. Prognostic and Response to Treatment Evaluation in NSCLC: One meta-analysis published in 2009 (9 studies, N=1,166) found an association between high uptake levels and decreased overall survival/disease-free period of 18% at two years. Other two meta-analyses reported an association between uptake rate and prognosis. PET sensitivity and specificity for the assessment of the response to treatment reported in two meta-analysis ranged between 63%-100% and 0%-100%, one of them showed similar values to those reported by CT. Diagnosis of Recurrence after Surgical Treatment in NSCLC One meta-analysis published in 2013 (13 studies, N=1,035) assessed the usefulness of PET, PET-CT and Conventional Imaging Studies (CIS: Scintigraphy, MRI or CT) in staging in case of suspected recurrence. PET and PET-CT significantly showed a higher sensitivity, specificity and AUC when compared with the use of CIS (94%, 84% and 0.90, versus 90%, 90% and 0.95 versus 78%, 80% and 0.84 respectively). Small Cell Lung Cancer (SCLC) Staging: One meta-analysis published in 2012 (22 studies, N=1,663) reported a PET sensitivity of 100% with a specificity above 90% for distant metastasis screening. Clinical Practice Guidelines: Most recent recommendations by different international societies agree on recommending the use of PET or PET-CT for initial staging of patients with diagnosed NSCLC. When histology reports SCLC, its use is only considered at initial staging when a localized disease stage is suspected. Coverage Policies: There is consensus among health insurance companies on covering PET or PET-CT in those patients with one 1 to 4 cm lung nodule. In those patients with diagnosed NSCLC, for initial staging and re-stating or in case of localized stage if histology confirms it is SCLC. In Argentina, the cost of PET-CT is AR$4,500 - AR$5,500 (Argentine pesos, February 2014) approximately U$S575 - U$S705 (US Dollars, February 2014). CONCLUSIONS: The methodological quality of the evidence found is good. In patients with SLN, its used might be accounted for since it might early define its malignancy thus allowing planning surgical or invasive alternatives for histological confirmation, or otherwise, performing control exams. Staging patients with NSCLC with PET or PET-CT is more accurate than CIS due to a higher sensitivity and specificity. It also proved to be better in detecting recurrences. Its use to the sole purposes of making a prognoses assessment or control treatment response is not justified. In patients with SCLC, it is only accepted in those suspected to be in a stage limited to a radiotherapy field, since this might alter the therapeutic approach, avoiding the unnecessary use of radiotherapy. As several international societies suggest, its use has been included as standard of care in those patients with the above mentioned indications. The coverage policies examined approve its use in this setting.(AU)

INTRODUÇÃO: O câncer de pulmão (CP) é o tumor mais frequentemente diagnosticado em nível mundial e a principal causa de morte por câncer. Sua abordagem terapêutica depende da histologia do tumor, estádio e estado funcional do paciente. A tomografia por emissão de pósitrons (PET) é proposta como um método que poderia ser útil para o diagnóstico, estadificação, reestadificação e prognóstico desta neoplasia. TECNOLOGIA: A PET é um método de imagens de medicina nuclear que permite obter informação sobre a atividade metabólica dos tecidos. Administrando-se ao paciente uma molécula marcada com um isótopo radioativo (geralmente glicose marcada com Fluor18) e se obtêm imagens de sua distribuição espacial. As lesões malignas têm um incremento da atividade metabólica e maior captação do isótopo. Os novos equipamentos fusionam a PET com a Tomografia Computadorizada (TC) (PET/TC), obtendo assim imagens com informação anatômica e funcional. OBJETIVO: Avaliar a evidencia disponível sobre a eficácia, segurança e aspectos relacionados às políticas de cobertura do uso da tomografia por emissão de pósitrons (PET) e PET com tomografia computadorizada (PET/TC) para Nódulo Pulmonar Solitário (NPS) e Câncer de Pulmão. MÉTODOS: Realizou-se uma busca nas principais bases de dados bibliográficos (incluindo Medline, Cochrane e CRD), em buscadores genéricos de Internet, agências de avaliação de tecnologias sanitárias e financiadores de saúde. Priorizou-se a inclusão de revisões sistemáticas (RS), ensaios clínicos controlados aleatorizados (ECAs), avaliações de tecnologias em saúde (ATS)e econômicas, guias de práticas clínica (GPC) e políticas de cobertura de outros sistemas de saúde. RESULTADOS: Selecionaram-se 19 meta-análises, dois estudos de precisão diagnóstica, seis guias de prática clínica, três avaliações de tecnologias em saúde e sete políticas de cobertura. Diagnóstico de malignidade em NPS: Numa meta-análise publicada em 2008 (44 estudos, N=2867 pacientes), a sensibilidade da PET foi de 95%, com uma especificidade de 82% e área abaixo da curva (ABC) de 0,94 sendo resultados similares aos da ressonância magnética nuclear (RMN) e a TC. Detecção de metástase ganglionar mediastinal no CP Células Não Pequenas (CPNCP): Três metanálises publicadas entre os anos 2012 e 2013 ao avaliar a PET/TC reportaram valores de sensibilidade e especificidade que oscilaram entre 62 e 75%, e de 89 a 91%. Uma delas analisou os resultados obtidos com PET de maneira diferenciada (4 estudos, N=4105) sendo a sensibilidade e especificidade de 80% e 88% respectivamente PET e PET/CT foram superiores a TC (43 estudos, N=7368). Detecção de metástase à distancia no CPNCP: Uma meta-análise (quatro estudos, N=360 pacientes) que avaliou PET/TC reportou uma sensibilidade de 77%, com uma especificidade de 95% e um ABC de 0,96 para qualquer sitio da metástase. A sensibilidade e especificidade para a detecção de metástase suprarrenais foi de 89% e 88% respectivamente, enquanto a sensibilidade para a detecção de metástase encefálica flutuou entra 24% e 27%, com uma especificidade entre 98% e 100%. Outra meta- análise que avaliou PET/TC (9 estudos, N=780 pacientes) a sensibilidade e especificidade reportadas foi de 92% y 97%, com uma ABC de 0,98. Detecção de metástases ósseas em CPNCP: Numa meta-análise publicada em 2012 (17 estudos, N=2940 pacientes), a PET/TC foi o estudo com maior sensibilidade, especificidade, e ABC (92%, 98%, 0,99), seguido da PET (87%, 94% y 0,96) ao compará- la com o cintilografia. Avaliação Prognóstica e de resposta ao tratamento em CPNCP: Uma meta-análise publicada em 2009 (9 estudos, N=1166) encontrou uma associação entre altos níveis de captação e diminuição da sobrevida global/período livre de doença de 18% aos dois anos. Outras duas meta- análises reportam a associação entre o índice de captação e prognóstico. A sensibilidade e especificidade da PET para a avaliação de resposta ao tratamento reportada em duas meta-análise oscilaram entre 63 e 100% e 0-100%, num deles os valores foram similares aos reportados pela TC. Diagnóstico de recorrência posterior ao tratamento cirúrgico em CPNCP: Uma meta-análise publicada em 2013 (13 estudos, N=1035) avaliou a utilidade da PET e PET/TC e estudos de imagens convencionais (EIC, cintilografia, RMN ou TC) na estadificação ante a suspeita de recorrência. A PET e a PET/TC demonstraram de maneira significativa maior sensibilidade, especificidade e ABC aos ser comparada com o uso de EIC (94%, 84% e 0,90, versus 90%, 90% e 0,95 versus 78%, 80% e 0,84 respectivamente). Estadificação em CP de Células Pequenas (CPCP): Uma meta-análise publicada em 2012 (22 estudos, N1663) reportou uma sensibilidade da PET de 100% com uma especificidade superior a 90% para a detecção de metástase à distância. Guias de Prática Clínica: As recomendações mais recentes de distintas sociedades internacionais concordam em recomendar o uso da PET ou PET/TC para a estadificação inicial de pacientes com diagnóstico de CPNCP. Quando a histologia demonstra CPCP, seu uso está contemplado na estadificação inicial quando se suspeita um estádio localizado da doença. Políticas de cobertura: Existe concordância entre os financiadores de saúde em brindar cobertura para o uso da PET ou PET/TC naqueles pacientes que possuam diagnóstico de CPNCP para a estadificação inicial e reestadificação, ou ante estádio localizado se a histologia demonstra um CPCP. Na Argentina o custo aproximado da PET/TC oscila entre AR$4500 - AR$5500 (pesos argentinos fevereiro/2014) equivalentes a U$S575 - U$S705 (dólares estadunidenses fevereiro/2014). CONCLUSÕES: A evidência encontrada é de boa qualidade metodológica. Em pacientes com NPS seu uso estaria justificado uma vez que poderia definir precocemente sua malignidade podendo planejar as alternativas cirúrgicas ou invasivas para a confirmação histológica, ou ao contrário realizar exames de controle. Na estadificação de pacientes com CPNCP a PET ou PET/TC apresenta maior precisão devido a uma maior sensibilidade e especificidade que os EIC. Assim mesmo mostrou-se superior a EIC na detecção de recorrência. Seu uso com o único motivo de realizar uma avaliação prognóstica ou controle da resposta ao tratamento não está justificado. Em paciente com CPCP somente está justificado naqueles com suspeita de encontrar-se em estádio limitado a um campo da radioterapia de maneira desnecessária. Nas recomendações de distintas sociedades internacionais seu uso tem sido incorporado como padrão de cuidado nesses pacientes nas indicações antes mencionadas. As políticas de cobertura relevadas aprovam seu uso neste contexto.(AU)

PET-CT no estadiamento do câncer pulmonar de células não pequenas / PET-CT in staging of non-small cell lung cancer

A DOENÇA: O câncer de pulmão continua a ser a neoplasia mais incidente (12,3% de todos os casos novos de câncer) e também a causa de morte por câncer mais frequente no mundo (PISANI, 1999). Ao nível mundial, este câncer vem apresentando um aumento na sua incidência de cerca de 2% ao ano, o que se correlaciona com sua forte associação ao consumo de derivados de tabaco. A incidência de câncer de pulmão nos países desenvolvidos representa 52% dos casos novos estimados no mundo (BRASIL/INCA 2009). Quanto aos aspectos clínicos, os cânceres que se originam nos pulmões são divididos morfologicamente em dois grupos principais: (1) tumores de não-pequenas células (75 a 80% do total), que tem um padrão de crescimento e de disseminação mais lento; e (2) cânceres indiferenciados de pequenas células (cerca de 20%). O câncer de pulmão de não pequenas células (CPNPC) compreende um grupo heterogêneo composto de três tipos histológicos distintos: carcinoma epidermóide, adenocarcinoma e carcinoma de células grandes, frequentemente classificados em conjunto porque, quando localizados, têm potencial de cura com a ressecção cirúrgica. Dentre os tipos celulares restantes, destaca-se o carcinoma indiferenciado de células pequenas (CPPC), com os três subtipos celulares: o linfocitóide (oat cell), o intermediário e o combinado (de células pequenas mais carcinoma epidermóide ou adenocarcinoma). A TECNOLOGIA: A PET (do inglês Positron Emission Tomography) é uma técnica de diagnóstico por imagens do campo da medicina nuclear desenvolvida no início dos anos 70, logo após a tomografia computadorizada. Ela utiliza traçadores radioativos e o princípio da detecção coincidente para medir processos bioquímicos dentro dos tecidos. Diferentemente de outras tecnologias de imagem voltadas predominantemente para definições anatômicas de doença - como os raios-X, a tomografia computadorizada (TC) e a imagem por ressonância magnética (MRI) - a PET avalia a perfusão e a atividade metabólica tissulares, podendo ser utilizada de forma complementar ou mesmo substituta a estas modalidades. Porque as mudanças na fisiologia tumoral precedem as alterações anatômicas e porque a PET fornece imagens da função e da bioquímica corporais, a tecnologia é capaz de demonstrar as alterações bioquímicas mesmo onde não existe (ainda) uma anormalidade estrutural evidente, permitindo o diagnóstico mais precoce (JONES, 1996; BLUE CROSS e BLUE SHIELD, 2002).A tecnologia utiliza derivados de compostos biologicamente ativos ou fármacos, marcados com emissores de pósitrons e que são processados internamente de uma maneira virtualmente idêntica às suas contrapartidas não-radioativas, fornecendo o mecanismo para registrar a atividade metabólica in vivo. A distribuição desses compostos pode ser medida com um tomógrafo PET, que produz imagens e índices quantitativos dos tecidos e órgãos corporais. ANÁLISE DA EVIDÊNCIA: Foi realizada uma atualização do Parecer Técnico Científico (PTC) elaborado para o Ministério da Saúde no ano de 2009, mas com foco especificamente na acurácia da tomografia de emissão de pósitrons, com uso do radiofármaco F18-fluro-2-desoxi-D-glicose, no estadiamento ganglionar mediastinal e à distância do câncer pulmonar de células não pequenas (CPCNP). Manteve-se a mesma metodologia e sistemática empregada na primeira versão do PTC, qual seja, a das revisões rápidas de avaliação tecnológica em saúde (ATS). Foram empregadas três estratégias complementares: (1) pesquisa de avaliações produzidas por agências de ATS, a partir da base de dados da INAHTA; (2) levantamento de protocolos de prática clínica relativos ao uso do PET scan no câncer sob exame, a partir em fontes internacionais (National Guideline Clearinghouse e National Library of Guidelines) e nacionais (projeto Diretrizes da AMB/CFM e sites de sociedades de especialidades); e (3) pesquisa bibliográfica de revisões sistemáticas (RS) e metanálises (MA) nas bases bibliográficas MEDLINE, COCHRANE, LILACS e SCIELO. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A PET é um sistema complexo e de custo elevado, e é uma técnica de diagnóstico por imagens do campo da medicina nuclear, uma modalidade diagnóstica não-invasiva de compostos biologicamente ativos ou fármacos, marcados com emissores de pósitrons, para apreender processos bioquímicos tissulares. A tecnologia complementa ou substitui modalidades de imagem anatômicas e possui benefícios potenciais, entre eles, provisão de melhor informação diagnóstica para estadiamento e avaliação de recidivas; potencial melhoria nos resultados em saúde; além de diminuir os procedimentos diagnósticos e terapêuticos desnecessários e ter a possibilidade de reduzir os custos da assistência. Em relação à situação do uso do equipamento no Brasil, o equipamento possui registro na ANVISA e sua incorporação se encontra em estágio inicial, com 73 equipamentos instalados, sendo a maioria no setor privado e que em 2006, mediante publicação de emenda constitucional, houve a quebra do monopólio da União sobre produção, comercialização e uso de radioisótopos de meia-vida curta. O procedimento está presente no rol de procedimentos da ANS com previsão de aumento no número de indicações em 2013 e o equipamento está presente nos serviços de saúde do SUS mediante a aquisição de PET-CT feita pelo Ministério da Saúde para alguns hospitais, sendo assim, necessário incluir os procedimentos para reembolso dos serviços. No caso do câncer de pulmão, segundo dados do INCA foram identificados 27.320 casos novos, cerca de 7,1% dos cânceres não melanoma, e que a identificação do estadio tumoral é o fator prognóstico mais importante no tratamento da doença, sendo essencial a confirmação diagnóstica e avaliação do envolvimento ganglionar mediastinal e metástases à distância no pré-operatório.A adição da PET-CT às técnicas convencionais de imagem podem diminuir as cirurgias desnecessárias, como também, os impactos desfavoráveis na morbidade, mortalidade e custos associados. Para isso, foi atualizado o Parecer Técnico-Científico (PTC) referente ao tema e que os novos resultados apenas reforçam as evidências já identificadas anteriormente, quais sejam, que a 18FDG-PET e PET-TC podem ser consideradas como tecnologias estabelecidas para essas indicações de câncer e que esses resultados foram utilizados para alimentar os parâmetros da modelagem do estudo de custo efetividade. DELIBERAÇÃO FINAL: Os membros da CONITEC presentes na 21ª reunião do plenário realizada nos dias 04 e 05 de dezembro de 2013 deliberaram, por unanimidade, recomendar a incorporação do PET-CT para o estadiamento clínico do câncer de pulmão de células não-pequenas potencialmente ressecável na Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais do Sistema Único de Saúde, conforme critérios estabelecidos pelo Ministério da Saúde. DECISÃO: PORTARIA Nº 7, de 22 de abril de 2014 - Torna pública a decisão de incorporar o PET-CT no estadiamento clínico do câncer de pulmão de células não-pequenas potencialmente ressecável no Sistema Único de Saúde - SUS.

PET-CT no estadiamento e avaliação da resposta ao tratamento dos linfomas / PET-CT in the staging and evaluation of the response to treatment of lymphomas

A DOENÇA: Os linfomas são canceres do sistema linfático, que se caracterizam pela proliferação anormal das células do tecido linfoide (gânglios linfáticos, baco e outros locais, com menor frequência, como estomago, orofaringe, tireoide, pulmão). Compreendem dois tipos principais: (1) Linfoma (ou Doença) de Hodgkin (LH), e (2) Linfoma não-Hodgkin (LNH), que inclui mais de 25 subtipos histológicos diferentes. Essas duas doenças apresentam algumas características clinicas semelhantes, mas divergem na célula de origem, forma de apresentação, modos de tratamento e nos resultados da terapia. Diferenciação entre os dois grupos de linfoma envolve avaliação de características morfológicas (por exemplo, a presença de células de Reed-Sternberg, que apenas são vistas no LH), imunofenotipicas (p.ex., expressão de antígenos celulares de superfície) e imuno-histoquimicas. O tratamento ­ bem como a resposta a terapia e sobrevida ­ também diferem entre eles. Ambos os tipos apresentam um acometimento muito grande de pacientes em idade produtiva (adultos jovens), ocasionando diminuição de produtividade na idade mais ativa e grande número de anos de vida perdidos durante a doença nessa faixa etária. A TECNOLOGIA: A PET (do inglês Positron Emission Tomography) é uma técnica de diagnóstico por imagens do campo da medicina nuclear desenvolvida no início dos anos 70, logo após a tomografia computadorizada. Ela utiliza traçadores radioativos e o princípio da detecção coincidente para medir processos bioquímicos dentro dos tecidos. Diferentemente de outras tecnologias de imagem voltadas predominantemente para definições anatômicas de doença ­ como os raios-X, a tomografia computadorizada (TC) e a imagem por ressonância magnética (MRI) ­ a PET avalia a perfusão e a atividade metabólica tissulares, podendo ser utilizada de forma complementar ou mesmo substituta a estas modalidades. Porque as mudanças na fisiologia tumoral precedem as alterações anatômicas e porque a PET fornece imagens da função e da bioquímica corporais, a tecnologia é capaz de demonstrar as alterações bioquímicas mesmo onde não existe (ainda) uma anormalidade estrutural evidente, permitindo o diagnóstico mais precoce. A tecnologia utiliza derivados de compostos biologicamente ativos ou fármacos, marcados com emissores de pósitrons e que são processados internamente de uma maneira virtualmente idêntica às suas contrapartidas não-radioativas, fornecendo o mecanismo para registrar a atividade metabólica in vivo. A distribuição desses compostos pode ser medida com um tomógrafo PET, que produz imagens e índices quantitativos dos tecidos e órgãos corporais. ANÁLISE DA EVIDÊNCIA: O PTC tem por foco o uso da Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET), uma tecnologia da área de medicina nuclear, no diagnostico, estadiamento e re-estadiamento dos linfomas malignos. Embora pareça ser uma ferramenta diagnostica útil no linfoma, não existe consenso sobre o lugar da PET no manuseio da doença, ela não se encontra ainda coberta pela tabela de reembolso do SUS ou no rol de procedimentos da ANS, e as pressões para essa incorporação vem se intensificando. O trabalho buscou avaliar as evidências disponíveis quanto a sua acurácia em três indicações clinicas: estadiamento de linfomas Hodgkin (LH) e não-Hodgkin (LNH) a época do diagnostico; avaliação da resposta ao tratamento, e diagnostico de lesões residuais pos-terapia. Foram ainda buscadas evidencias acerca da sua influencia nas decisões de manuseio clinico-terapêutico e seu impacto nos desfechos em saúde. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Todos os estudos demonstraram relação de custo-efetividade aceitável para a utilização de FDG-PET em pacientes com linfoma. O programa de diagnóstico inicial e após a 1ª linha de quimioterapia - com a PET-CT ­ demonstrou-se mais custo-efetiva, pois diminuiu custos e forneceu maior resolutividade. Os resultados da PET-CT demonstraram 8,7% e 9,8% maior acurácia no estadiamento e na avaliação de resposta do que métodos convencionais de imagem, e, assim, melhorou a condução de 10,25% a 40% dos casos. Em comparação com a estratégia convencional de diagnósticos, custos e ressarcimentos da estratégia com a PET-CT apresentaram vantagens econômicas que igualmente a favorecem tanto no estadiamento inicial e como ao término do tratamento. DELIBERAÇÃO FINAL: Os membros da CONITEC presentes na 21ª reunião do plenário realizada nos dias 04 e 05 de dezembro de 2013 deliberaram, por unanimidade, por unanimidade recomendar a incorporação do PET-CT para o estadiamento e avaliação da resposta ao tratamento do linfoma de Hodgkin e linfoma não Hodgkin na Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais do Sistema Único de Saúde, conforme critérios estabelecidos pelo Ministério da Saúde. DECISÃO: PORTARIA Nº 9, de 22 de abril de 2014 - Torna pública a decisão de incorporar o PET-CT no estadiamento e avaliação da resposta ao tratamento do linfoma de Hodgkin e linfoma não Hodgkin no Sistema Único de Saúde - SUS.

PET-CT na detecção de metástase hepática exclusiva potencialmente ressecável de câncer colorretal / PET-CT in the detection of exclusive resectable hepatic metastasis of colorectal cancer

A DOENÇA: Apesar de apresentar uma ampla variação de frequência em todo o mundo, o câncer colo-retal e uma das neoplasias mais incidente, representando a terceira causa mais comum de câncer no mundo, em ambos os sexos, e a segunda causa em países desenvolvidos (BRASIL/INCA, 2007). Corresponde ainda a segunda causa de mortes por neoplasias no mundo ocidental. Tanto homens como mulheres são igualmente afetados, mas a incidência de câncer de reto e cerca de 20% a 50% maior em homens na maioria das populações. O tipo histológico mais prevalente e o adenocarcinoma. E uma doença tratável e frequentemente curável quando restrita apenas ao intestino. Sua mortalidade e considerada baixa, refletindo um prognostico relativamente bom. A sobrevida global em cinco anos e de 40-50% e não são observadas diferenças muito grandes entre países desenvolvidos ou em desenvolvimento. No Brasil, o câncer colo-retal e a quinta neoplasia mais incidente. O numero de casos novos estimados para o Brasil, no ano de 2008, e de 12.490 casos em homens e de 14.500 em mulheres, o que corresponde a um risco estimado de 13 casos novos/100 mil homens e de 15/100mil mulheres (BRASIL/INCA, 2007). A TECNOLOGIA: A PET (do inglês Positron Emission Tomography) é uma técnica de diagnóstico por imagens do campo da medicina nuclear desenvolvida no início dos anos 70, logo após a tomografia computadorizada. Ela utiliza traçadores radioativos e o princípio da detecção coincidente para medir processos bioquímicos dentro dos tecidos. Diferentemente de outras tecnologias de imagem voltadas predominantemente para definições anatômicas de doença ­ como os raios-X, a tomografia computadorizada (TC) e a imagem por ressonância magnética (MRI) ­ a PET avalia a perfusão e a atividade metabólica tissulares, podendo ser utilizada de forma complementar ou mesmo substituta a estas modalidades. Porque as mudanças na fisiologia tumoral precedem as alterações anatômicas e porque a PET fornece imagens da função e da bioquímica corporais, a tecnologia é capaz de demonstrar as alterações bioquímicas mesmo onde não existe (ainda) uma anormalidade estrutural evidente, permitindo o diagnóstico mais precoce (JONES, 1996; BLUE CROSS e BLUE SHIELD, 2002). ANÁLISE DA EVIDÊNCIA: Foi realizada atualização do Parecer Técnico-Científico elaborado para o Ministério da Saúde em 2009 (CAETANO et al, 2009) em relação à acurácia e ao valor clínico desta tecnologia na detecção de metástases hepáticas e à distância de câncer de cólon e reto, bem como sobre sua influência nas decisões de manuseio clínico-terapêutico e seu impacto nos desfechos em saúde nesta condição/indicação. Novos produtos foram verificados, sendo três novos relatórios de agências de avaliação de tecnologia de saúde e três novas revisões sistemáticas com metanálise, no total de seis novos trabalhos. Os novos resultados apenas reforçam as evidências já identificadas. A imagem PET com 18FDG é considerada uma tecnologia útil na detecção de metástases hepáticas e à distância de câncer colo-retal, com evidências de boa qualidade. Manteve-se, para esta atualização, a mesma metodologia e sistemática empregada na primeira versão do PTC com o objetivo de levantar dados mais recentes para alimentar a modelagem do estudo de custo-efetividade (CE) em curso como parte da pesquisa supracitada. Simplificadamente, isto envolveu: (1) pesquisa de avaliações produzidas por agências de ATS, a partir da base de dados da INAHTA; (2) levantamento de protocolos de prática clínica relativos ao uso do PET scan no câncer sob exame, a partir em fontes internacionais (National Guideline Clearinghouse e National Library of Guidelines) e nacionais (projeto Diretrizes da AMB/CFM e sites de sociedades de especialidades); e (3) pesquisa bibliográfica de revisões sistemáticas e metanálises nas bases bibliográficas MEDLINE, COCHRANE, LILACS e SCIELO, empreendidas entre outubro e dezembro de 2011. Também existem evidências que essa tecnologia pode contribuir para o processo de decisão em manuseio clínico terapêutico, evitando morbidade e custos decorrentes de cirurgias e procedimentos invasivos desnecessários. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A PET é um sistema complexo e de custo elevado, e é uma técnica de diagnóstico por imagens do campo da medicina nuclear, uma modalidade diagnóstica não-invasiva de compostos biologicamente ativos ou fármacos, marcados com emissores de pósitrons, para apreender processos bioquímicos tissulares. A tecnologia complementa ou substitui modalidades de imagem anatômicas e possui benefícios potenciais, entre eles, provisão de melhor informação diagnóstica para estadiamento e avaliação de recidivas; potencial melhoria nos resultados em saúde; além de diminuir os procedimentos diagnósticos e terapêuticos desnecessários e ter a possibilidade de reduzir os custos da assistência. Em relação à situação do uso do equipamento no Brasil, o equipamento possui registro na ANVISA e sua incorporação se encontra em estágio inicial, com 73 equipamentos instalados, sendo a maioria no setor privado e que em 2006, mediante publicação de emenda constitucional, houve a quebra do monopólio da União sobre produção, comercialização e uso de radioisótopos de meia-vida curta. O procedimento está presente no rol de procedimentos da ANS com previsão de aumento no número de indicações em 2013 e o equipamento está presente nos serviços de saúde do SUS mediante a aquisição de PET-CT feita pelo Ministério da Saúde para alguns hospitais, sendo assim, necessário incluir os procedimentos para reembolso dos serviços. O câncer de cólon e reto é o 3º câncer mais incidente no Brasil, com cerca de 30.140 casos novos estimados para 2012/13. A metástase recorrente pós-ressecção do tumor primário se dá no fígado, considerado, assim, o principal local de metástases extralinfáticas (mais de 50% dos pacientes), a possibilidade do uso do PET-CT, com capacidade de exame do corpo inteiro, é detectar as metástases em áreas não visualizadas ou onde TC tem menor sensibilidade. O uso do PET-CT, restrita aos pacientes com CT negativa, diminui o número de operações desnecessárias porque mais indivíduos são diagnosticados com doença extra-hepática isolada ou associada a acometimento do fígado e direcionados ao tratamento paliativo. Os valores por procedimento operatório desnecessário evitado são bastante elevados. DELIBERAÇÃO FINAL: Os membros da CONITEC presentes na 21ª reunião do plenário realizada nos dias 04 e 05 de dezembro de 2013 deliberaram, por unanimidade, por recomendar a incorporação do PET-CT na detecção de metástase de câncer colorretal, exclusivamente hepática e potencialmente ressecável na Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais do Sistema Único de Saúde, conforme critérios estabelecidos pelo Ministério da Saúde. PORTARIA Nº 8, de 14 de abril de 2014 - Torna pública a decisão de incorporar o PET-CT na detecção de metástase de câncer colorretal, exclusivamente hepática e potencialmente ressecável no Sistema Único de Saúde - SUS.